黄杨卿医生的科普号

近期新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）严重威胁到广大人民群众的身体健康，全国的医疗机构主要的工作都围绕着抗疫工作。大量的医务人员前往湖北支援，留守的力量主要在于防治本地的疫情。作者所在的上海市公共卫生临床中心作为上海定点新冠病人收治医院，更是举全院之力，汇集全市智慧守护着上海这座特大型城市的安全。无论是上海还是湖北，甚至全国，现阶段抗疫的主力军是各大医院的内科（尤其是呼吸科、感染科，相关的中医专业）、重症医学科医护人员，而作为曾经的医院主要力量，外科医生这个时候显得很“落寞”。疫情的原因，外科手术的开展和病人的收治受到了限制，加上现代医学学科分类的原因，外科医生在抗疫工作中并不是第一梯队。所以才有前段时间网上流传的段子“被边缘化的外科医生”。疫情期间，新冠肺炎肯定是主角，但其它的疾病，尤其是外科疾病并不会因为新冠病毒的嚣张而退缩，市民仍然有治疗外科疾病的需求，包括简单的胆囊结石、疝气、良性肿瘤、外伤等，还有复杂的恶性肿瘤、心脑血管疾病等等。节前预约的手术及术后随访、治疗也是迫在眉睫。这些疾病有的如果不得到及时治疗将会严重威胁患者的健康和生命安全。同时在诊治过程中，如何防止院内病毒感染，甚至是已经确诊的新冠肺炎患者如何能及时完成相关外科疾病的治疗甚至是手术，这都是考验外科医生，考验医院管理者的重要工作。鉴于此，我将结合相关诊疗规范、外科疾病的特点、相关的管理规定，就新冠肺炎疫情期间外科医生的工作展开下几方面的探讨[1]。一、新冠肺炎疫情期间如何区分外科疾病的紧急程度。1、外科手术根据严重程度区分为急诊手术、限期手术、择期手术。其目的是要根据病情对患者生命和健康的威胁程度做手术时间的安排，急者重者先手术。因此在疫情期间，应该将急诊手术作为优先安排、必须安排的收治前提。择期手术患者给与合理的随访建议待疫情结束或医疗资源缓和后再予以安排。这两者相对好处理和安排，但限期手术患者需要具体分析处理。2、限期手术患者相对特殊，手术不是争分夺秒，但也不能长时间观察等待。这当中包括一些急性症经保守治疗症状缓解的患者，也包括谈之色变的恶性肿瘤。前一类患者，医生应该要根据患者的恢复情况，相关检查指标来确定患者手术的最佳时机以及是否可以出院观察，若出院观察应向患者详细告知注意事项和服药方法，给与有效的联系方式，确保病情发生变化能及时与医院及医生取得联系。恶性肿瘤强调早诊断早治疗，但也要根据肿瘤的类型、分期以及具体的治疗方法来合理安排疫情期间的治疗策略。以作者主治的肝癌为例：1）如果是早期的小肝癌，肿瘤的倍增时间是180天，隔离2周时间再手术，肿瘤增长≤4%；等待1个月，肿瘤增长＜8%，通常不会失去手术机会，对术后的复发和生存率影响不大[2]。因此，此类患者如遇需要隔离、医院的医疗资源紧张或是不能排除新冠感染的风险，可以适当推后手术，并不影响治疗的效果。2）中期及部分晚期尚有手术条件的患者需要尽早安排手术，此时确保手术安全、明确有无新冠肺炎病毒感染是重点。我们需要对患者进行详细的流行病学资料收集，有感染风险或疫区接触史，首先应该隔离观察两周，按规定进行相关新冠检查，包括肺部CT，必要时请感控部门决定是否需要进行新冠肺炎病毒核酸检查。排除新冠肺炎病毒感染，隔离期结束，相关检查排除手术禁忌后，按常规开展手术。3）中晚期患者，若无新冠肺炎病毒感染风险者，除非病情需要，建议完成两周的观察，排除手术禁忌后开展手术。二、新冠肺炎疫情期间如何合理的利用医疗资源更多帮助患者。本次新冠肺炎疫情是新中国建国以来较为严重的一次疫情，举国上下万众一心，大量的医疗资源，包括医务人员投入到抗疫工作中。对其它疾病，包括外科疾病，需要合理的安排医疗资源，尽可能帮助患者解决就医困难[3]。外科医生需要从门急诊开始科学判断患者疾病的轻重缓急，按照第一部分提到的手术分级，合理安排患者就诊和住院治疗。上海是国内医疗的中心城市，大量的患者来自外地，疫情时值春节期间，部分患者是在年前预约年后来沪手术，此时的就诊成为困难。5G时代我们应该充分发挥网络的力量，通过远程会诊、远程医疗技术，为外地患者提供诊疗服务。一部分当地医院能完成的手术或诊疗措施，可以通过远程手段给予当地医院指导，确保患者能及时得到有效治疗。术后需要返沪复诊或后续治疗的患者，也可通过网络方式，与患者安排复诊计划，就近复查，结果通过线上解读；后续的化疗、介入等治疗，也可提供相应方案在当地医院就近治疗。三、新冠肺炎疫情期间如何预防院内感染；新冠肺炎疫情期间，医院是疾病传播的危险区域，防止院内感染（包括患者和医务人员的感染）成为防疫的重点。医院会开设发热门诊，重点排查相关患者。但是新冠肺炎有其特殊性，一般有2周的潜伏期，部分个案报道潜伏期会有所延长，并且部分患者无明显症状，或是以腹泻作为首发症状[1]。此时需要医院的每个环节都做好防疫工作。结合诊疗规范及国家和上海市卫健委相关规定，有几点建议与同行分享：1、医务人员应首先做好个人防护，外出戴口罩，勤洗手，每日尽量两点一线减少外出，合理安排作息时间，每日记录个人体温及各种不适症状；2、门诊采取预约制，门急诊诊室每次一个患者，诊疗期间佩戴口罩、护目镜、手套，仔细询问患者流行病学信息，排除潜在可能；3、病房有条件采取一人一室或隔床居住，保持病房通风，天气转暖，减少中央空调使用，减少家属陪护，陪护人员不超过一人，且固定。每日登记患者及家属的体温、腹泻等症状；有充分证据证明患者无危险接触史、无症状、胸部CT正常者可按计划手术；不能证明安全者，隔离两周无异常在进行手术；4、易感人群（老年、糖尿病、免疫抑制、恶性肿瘤等）门诊更应加强新冠病毒防疫措施。作者科室绝大部分患者为肝胆胰系统的恶性肿瘤，根据对1590例新冠肺炎患者的分析[4]，具有癌症病史的患者有更高的新冠病毒感染风险，且发生重症的风险和致死率更高。此类患者在门诊及住院期间应给与更多关注。5、若患者出现新冠肺炎可疑症状或影像学检查提示，应立即向医院新冠肺炎疫情防控工作领导小组（作者所在单位）或感控部门汇报，启动相关预案予以限制人员流动，核酸检查等排除感染风险或必要的隔离观察措施。四、新冠肺炎疫情期间如何安全有效为新冠患者施行外科手术。新冠肺炎患者也有可能合并外科疾病，甚至有施行外科手术的需要。作者所在医院为上海市定点收治单位，结合国家指南及相关外科诊疗规范，我院相关职能部门联合麻醉科和外科制定了针对此类患者处理预案，目的是确保患者及医务人员的安全。整个预案包括：1、术前会诊评估手术安全及麻醉、手术方案：多学科会诊评估手术的必要性、时机，麻醉及手术方式的选择，原则上采取全麻，尽量缩短手术时间，并且要评估麻醉及手术的安全性，是否会增加病毒播散风险；2、术前准备，包括常规准备、针对病毒防护的专用设备，患者接送设备，术中可能出现意外的救治和紧急处理设备；3、患者的接送，按照三级防护要求，护士、专科医生、工勤人员均穿戴防护用品，负压救护车或相关运送车辆在病房和手术室间完成转运，原则是确保转运过程中患者生命安全及不造成病毒播散；4、手术室和医务人员的防疫：按照三级防护原则，负压前室交接患者，重症患者开放进入负压手术室，轻症患者采用口罩防护进入负压手术室。医务人员按照规定在负压前室穿防护服，进入手术室后按照手术常规洗手消毒穿手术衣开展手术。术后手术室及器械严格消毒，尽量使用一次性器械，医疗废物分类后以黄色垃圾袋装盛并扎紧开口，袋上标记新冠手术废弃物，交付专门处置；医务人员除围手术期管理必须的外科医生外，其余医务人员充分消毒后由专车送至隔离观察楼，隔离观察两周。新冠肺炎疫情来势汹汹，对国民健康及正常的经济生活产生了巨大的影响，但是随着有效组织管理和相应措施的实施，疫情一定能得到有效的控制。抗疫期间，虽然外科医生不是主力军，但面对疾病的复杂、疫情的严峻，我们仍然要提高警惕，在防疫的同时，还要合理有效的收治相关患者，确保疫情不扩散的同时也不耽误相关患者的诊治，践行我们从医的初心。参考文献：[1]国家卫生健康委办公厅,国家中医药管理局办公室.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)(EB/OL).2020-02-19。[2]Schwartz M. A biomathematical approach to clinical tumor growth. Cancer，1961，14:1272-1294.[3]国家卫建委办公厅。关于加强疫情期间医疗服务管理满足群众基本就医需求的通知[EB/OL].2020-2-19。[4]Xu Z, Shi L, Wang Y, et.al. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome.LancetRespir Med, 2020.[Epub ahead of print].DOI:10.1016/S2213-2600(20)30076-X.

轻松战胜“百日癌”肝癌是“癌中之王”，过去也被称作“百日癌”，因为很多患者从发现到死亡只有100天时间，所以很多人真的是谈肝癌色变。其实我们需要客观的看待这个疾病，在认识它的危害性的同时，也要积极客观的去面对。事实上只要早期发现，早期治疗，很多患者可以长期健康的生存，目前最长的生存记录是手术切除肿瘤后50年。为此首先我们需要了解哪些原因为诱发肝癌。认识了诱发肝癌的原因（或者说是高危因素），我们就能了解哪些人群是发生肝癌的高危人群，这样就能有的放矢的预防肝癌和早期发现肝癌。病毒性肝炎，尤其是乙型肝炎是我们国家诱发肝癌的首要原因。世界上三分之一的乙肝病人在我国，因此每年新发肝癌一半以上也在我们这里（肝癌在我国成人恶性肿瘤发病率和死亡率分别排第四和第三位，对于男性，排名各上升一位）。预防和有效的治疗乙肝自然能显著降低肝癌的发生率。现在国家在有计划的开展新生儿乙肝疫苗免费接种，乙肝母亲的母婴感染阻断，这是利在千秋的功绩；成年人如果没有乙肝保护性抗体（表面抗体），应该主动去接种乙肝疫苗；感染乙肝的患者应该到专业的医院去咨询医生是否需要抗病毒治疗，因为有研究结果证实，长期有效的抗病毒治疗能将肝癌发生率降低到原来的1/3。除了乙肝为代表的病毒性肝炎，脂肪肝也是近几年重要的导致肝癌的原因，而且有迅速上升趋势。这一情况容易被忽视。目前我国成年人因为肥胖、过量饮酒及不合理用药等导致的脂肪肝发病率在30%左右，脂肪肝会进展为脂肪性肝炎甚至是脂肪性肝硬化，也会诱发肝癌。同时有研究显示脂肪肝导致的肝癌患者生存时间显著短于病毒性肝炎诱发的肝癌患者；而且这些患者合并其它消化道恶性肿瘤，比如结肠癌、胃癌的发病率也显著升高。其它诱发肝癌的原因还有家族遗传、长期食用霉变食物、某些特殊的慢性肝脏疾病等。了解了以上诱发肝癌的常见原因，我们也知道了预防肝癌的方法，同时也就知道哪些是肝癌的高危人群，在预防的同时，要定期体检，早期发现肝癌。为什么要早期发现肝癌？因为肝癌的治疗效果是跟疾病的分期密切相关。早期肝癌患者5年生存率接近100%，生存超过10年的患者基本都是早期肝癌且接受外科手术等根治性治疗的患者。而晚期患者很少能超过半年，甚至是3个月，这也是“百日癌”的来由。很可惜，因为早期肝癌没有明显症状，所以很多患者到有腹痛、黄疸等症状再做检查，多半都是中晚期，治疗效果就大打折扣。由于相关意识不够，我们国家早期肝癌的诊断率只有20%不到，但西方发达国家，甚至是邻居日本的诊断率都超过30%，这是导致我们总体疗效不如他们的重要原因之一。所以就引申出今天很重要的内容，如何做到发现早期肝癌。一句话：明确自己是否高危人群，做到定期有效体检。哪些人是高危人群？以下几条至少满足一条就是：1、直系亲属有至少一个肝癌患者；2、患有病毒性肝炎（乙肝或丙肝，哪怕只是病毒携带）甚至是肝硬化者；3、脂肪肝发展到脂肪肝性肝炎甚至是肝硬化者；4、长期食用霉变、腌制食物者；5、患有慢性肝病（胆汁淤积性肝硬化、硬化性胆管炎、反复发作的肝内胆管结石等）者。这类高危人群强烈建议3-6个月到有肝病内科或肝胆外科的医院做定期体检。体检内容一定要包括抽血化验（肝功能、肝炎指标、甲胎蛋白等肿瘤指标）及B超，缺一不可。通过这些有效的体检，我们能发现很多3cm以下，甚至是1cm的肝癌，这样患者就可以接受最有效的根治性治疗，并且治疗的创伤、风险、费用也是最少的，还能获得长期生存的机会。现在进入今天的最后一部分，如何有效治疗肝癌？肝癌的治疗包括根治性治疗和姑息性治疗两大类。根治性治疗就是能够完全去除肿瘤，包括外科手术（手术切除和肝移植）、消融治疗；姑息性治疗就是控制肿瘤生长延长患者生存时间，或是缩小肿瘤为根治性治疗创造机会。姑息治疗包括介入治疗、放射治疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗及中医中药等。因为目前药物的作用还很有限，所以现阶段肝癌的治疗仍是一个以外科手术为主，多种手段为辅的整体化、个性化治疗体系。目的是在保证患者安全的基础上，最大限度去除肿瘤，减少短期内复发机会，延长患者生存时间和减少患者痛苦。外科手术是目前最为有效的方法，包括手术切除肿瘤及肝移植。因为是创伤性比较大方法，因此需要严格把握标准。一般适合早期及中期患者，身体一般状况良好、肝功能良好、肿瘤数量不多、没有肝外转移者。因为外科手术的创伤性较大，但是却能带来最好的效果，因此为了减轻患者损伤、减轻患者的心理压力，现在肝胆外科都在积极开展腹腔镜微创肝切除手术，能做到小切口基础上完整切除肿瘤，患者第二天既能下床活动，4-5天即可出院，同时还不影响皮肤美观。射频消融或是微波消融是另一类根治治疗手段。优点是没有切口，创伤极小，患者术后当天即可下床活动，两天出院。适合3cm以下，3个以内的肝癌。疗效接近手术切除，尤其适合肝功能及身体状况不适合手术切除的患者，或者是小肝癌位于肝脏深部，手术切除损失肝脏代价较大的患者。但因为是局部小范围治疗，需要严格把握指征，不能一味追求微创而忽略疗效。介入治疗、靶向治疗、免疫治疗等适合不能手术的中晚期患者。原理都是通过不同的形式和作用机制使用药物治疗肝癌。虽然不能彻底治疗肝癌，但能延长患者生存时间，减少痛苦。值得注意的是，几种方法的联合使用，在近几年的研究中发现效果在不断提高，这些过去被宣判为死刑的患者生存时间不断延长，有很多超过1年甚至3-5年病例出现。比如介入联合靶向治疗，尤其是去年刚被批准适应症的免疫治疗药PD-1及尚在临床研究某靶向治疗药的联合使用疗效非常惊人，可以让晚期肝癌患者总体有效率接近100%。放疗也是近两年进展非常快的治疗手段，过去仅仅适用于不能手术的肝癌的局部照射、肝癌转移的局部照射治疗。现在由于计算机定位技术的进步、放射线的改进，可以精确定位肿瘤，减少正常组织损伤，加大安全照射剂量，因此能更好治疗很多晚期肝癌。随着医学的不断进步，我们正在不断的创造奇迹，合理、科学、积极的治疗可以为更多患者带来生的希望。了解肝癌病因、有效降低肝癌发生风险是一级预防，这是关键；早期发现肝癌，早期接受有效的治疗，能够获得最佳的治疗效果，这是二级预防，是重中之重；对于中晚期患者，多种手段、个性化定制治疗方案、积极安全的治疗，能让更多患者更长时间的生存，这是不断更新的认识；根治治疗后定期的复查（3个月一次），及时发现可能的复发，这是三级预防，这是保证长期生存（5年以上）的核心。肝癌，不再是“百日癌”，不再是不治之症，只要医生、病人、家属、社会一起努力，50年不再是奇迹。本文系黄杨卿医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

1、脂肪肝肝硬化基础上肝癌的治疗跟乙肝导致的肝硬化、肝癌一样吗？从肝硬化肝癌的治疗基本原则来说，两种肝病背景的肝癌治疗原则和方法是一样的，仍是一个以外科手术为主的综合治疗体系，能手术的尽量手术，不能手术的再考虑介入等姑息治疗，目标是治愈疾病或延长生命、减少痛苦。脂肪肝相关肝癌患者，由于更多属于“三高”人群，多合并代谢综合征，因此手术等治疗的风险加大，难度更高，很多病人可能因为合并的疾病而不能手术，只能接受其他保守治疗，效果就要差很多。这时就需要内外科医生一起协作，尽可能降低手术风险，争取根治治疗机会。2、脂肪肝导致的肝癌，治疗后的效果跟肝癌一样吗？其实前面一个问题的回答已经部分解决了这个问题，只要患者合并的疾病不影响肝癌治疗的风险，两者疗效相当。但如果合并疾病的原因，比如严重的糖尿病，难以控制的高血压，一般体制比较弱，患者就不能接受有效的根治治疗，疗效自然大打折扣，元气效果就会差很多。3、脂肪肝原来这么严重，以前忽视了，请帮忙总结一下防治措施好吗？脂肪肝是个容易忽略的严重健康问题。早期可能没有影响，但治疗不得当，可能演变为肝炎、肝硬化甚至肝癌和其它恶性肿瘤。同时，因为患者往往合并有严重的其它心脑血管或者是代谢疾病，导致不能接受有效的治疗，所以发生肝癌后的疗效和远期生存就会差很多。预防上，要养成健康的生活方式，少饮酒，不乱用药，并且定期体检。如果有脂肪肝，应该每6个月肝病专科体检一次；如果发展到了肝硬化或是家人中有恶性肿瘤病史，应该要3个月检查一次，及早发现早期恶性肿瘤，早期治疗，才能取得最好的效果。脂肪肝的治疗，首先是改变不良的生活习惯，远离对肝脏有害的药物及食物，多运动，口服一些护肝药物，同时治疗合并的疾病。过度肥胖或严重的2型糖尿病患者，可以通过外科手术帮助减肥和治疗糖尿病及脂肪肝。到这里，脂肪肝的介绍就结束了，欢迎提问，后期也会针对性的做一些专题介绍和补充。谢谢关注！本文系黄杨卿医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、脂肪肝到了肝纤维化、肝硬化程度能逆转吗？脂肪肝到了纤维化程度，通过合理的治疗，生活习惯的改善，有机会能逆转；但如果到了肝硬化程度，逆转就很困难，这时候治疗的目的就是避免病情的加重，维持正常的肝功能；所以脂肪肝重在预防，早发现，早治疗，避免演变为肝纤维化甚至肝硬化。2、脂肪肝出现肝纤维化或肝硬化，在治疗上和乙肝导致的情况相同吗？脂肪肝出现肝硬化肝纤维化的治疗基本上和乙肝等病毒性肝炎发展到这一时期的治疗相同，主要的区别在于病因的治疗。前者针对导致脂肪肝病因，比如戒酒、控制高血压、治疗糖尿病、减少或不使用对肝脏损伤的药物；后者则是针对乙肝或丙肝病毒的治疗；需要特别强调的是，疾病有时候很复杂，脂肪肝经常会合并病毒性肝炎，这时候就要根据患者的情况，具体采取相应的治疗方案，防止病情加重。3、我现在知道了非酒精性脂肪肝与肥胖等代谢性疾病有关，减肥很困难，有什么快速有效的方法吗？导致非酒精性脂肪肝的主要原因是代谢性疾病，包括肥胖、高血脂、顽固的2型糖尿病等，迅速有效的控制这些病因是脂肪肝有效治疗的关键。有一些患者通过运动、控制饮食甚至服用药物效果不佳，而且又不能长期坚持；对于体重严重超标的患者，运动减肥还有副损伤的可能。因此，在美国肝病协会关于非酒精性脂肪肝防治指南里就针对这类患者推荐通过胃减容手术来控制体重，尤其是合并2型糖尿病的患者。当然，手术毕竟是有风险有床上的，需要严格把握指征，符合标准的患者，可以通过“袖状胃切除术”做胃减容来治疗脂肪肝。这一方法在国内已经比较成熟了，而且是通过腹腔镜微创外科来进行，创伤小，恢复快（后续我们会有相关的详细内容进行说明）。4、原来真的可以通过外科手术来进行治疗和提前干预，那这个手术适合那些病人呢？减重外科手术，目前最主要的是“袖状胃切除术”，主要适合以下人群：（1）2型糖尿病病程较长，一般药物治疗效果不佳；（2）体重指数（体重kg/身高m2）BMI≥27.5者，对于介于25-27.4之间者酌情考虑；（3）男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm者可适当放宽保准；（4）年龄在16-65岁；（5）身体状况能承受外科手术。以上只是基本的标准，具体情况还是要咨询医生来决定。未完待续……本文系黄杨卿医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、脂肪肝都要吃药治疗吗？运动或饮食控制不可以吗？脂肪肝的治疗包括两方面：一是脂肪肝本身的治疗；二是合并疾病的治疗。如果患者没有达到脂肪性肝炎的程度，肝功能正常，可以不需要治疗，运动及饮食控制即可达到治疗的目的；同时还需治疗合并的糖尿病、高血压等疾病。但如果达到脂肪性肝炎程度，肝功能异常就需要护肝药物的治疗。生活习惯的改变是脂肪肝治疗的基础，有很多病情不中的患者，通过合理的饮食、适当的运动，完全不需要吃药就能改善脂肪肝状况，暴走妈妈就是一个很好的例子。即使已经达到脂肪性肝炎、肝纤维化甚至肝硬化的患者，合理膳食结构、良好的生活习惯以及运动也是提高疗效的基础。2、为什么脂肪肝合并其它的疾病也需要同时予以治疗？脂肪肝患者，尤其是非酒精性脂肪肝，往往合并有代谢综合征，通俗来说基本上就是“三高人群”：高血压、高血糖、高血脂。这些合并症不仅是脂肪肝的病因，同时也是脂肪肝患者接受治疗的困难所在。比如前面说过的脂肪肝合并肝癌等恶性肿瘤，因为代谢综合征的存在，导致治疗的风险和难度加大，效果降低。因此，我们需要同步治疗这些合并疾病来减缓脂肪肝加重的速度，降低疾病治疗的风险。3、那严重的脂肪肝怎么选择药物治疗？能治好吗？脂肪肝发展到脂肪性肝炎，出现肝功能异常，需要口服护肝药物，维生素E等抗细胞氧化的药物；如果肝功能失代偿，出现肝腹水，可能还需要补充白蛋白、口服利尿剂帮助排水；同时还有反复强调的合并代谢性疾病的治疗；肝功能受损同时也会连带肾功能受损，这时还需要使用保护肾脏的药物。总的原则是控制肝脏炎症发展，改善肝肾功能，治疗合并疾病；同时尽可能少用药，尤其少用对肝肾功能有损伤的药物。特别要强调的是，一定要听专业医生的建议，切忌乱投医、乱用药、信偏方。通过合理的治疗，相当一部分患者的病情能稳定并且好转。未完待续……本文系黄杨卿医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、脂肪肝现在病人多吗？其实我相信这个问题不用统计数据都可以回答，现在脂肪肝不是一个少见病，很多人体检做B超都会发现脂肪肝，只不过严重程度不同而已。更重的是，由于很多人不重视，还戏称是“富贵病”，不注意及时治疗或跟踪检查，所以导致脂肪肝性肝炎、肝硬化、肝癌的发病率逐年上升，美国的统计数据是每年9%，我们国家没有相关数据，但成人脂肪肝发病率在20%-30%。2、脂肪肝的病因是什么？脂肪肝的病因包括两大类：脂肪摄取太多，脂肪代谢障碍。相当于工厂原材料太多，来不及加工或者是机器开工不足。前者好理解，这就是传统意义上的肥胖，这些都是三高人群，不仅脂肪肝还有高血压、心脏病、糖尿病；后者就要复杂得多，比如肝脏本身缺乏某些酶，导致肝脏代谢不足或者是由于外因破坏导致肝细胞脂肪代谢障碍。酒精性脂肪肝就属于这一类，由于酒精或者说乙醇对肝脏的破坏，导致脂肪代谢障碍、脂肪堆积引起脂肪肝；很多长期化疗的病人，由于化疗药物的损伤，也会出现脂肪肝；还有细菌、病毒的感染，破坏肝细胞也会导致脂肪肝，等等。3、脂肪肝怎么诊断？B超可以吗？还是抽血？脂肪肝的诊断有很多方法，最准确的还会要做肝脏穿刺活检，这是“金标准”，通过病理科医生在显微镜下观察，不仅能诊断是否有脂肪肝，还能告诉我们是否进展到肝纤维化、肝硬化。肝穿有一定的风险，不是常规手段，所以我们会通过B超、CT等方式观察肝脏质地和形状的改变来诊断是否有脂肪肝，虽然不是很准确，但对于不是很轻的脂肪肝的诊断还是足够了。另外，现在还有弹性超声，通过测量脂肪的衰减程度（一个超声参数，具体不解释）也可以更好的通过量化来诊断脂肪肝及其程度。抽血化验可以查血脂、肝功能等指标，看是否合并高血脂、糖尿病、肝功能情况等了解是否合并其它疾病、做诊断参考以及了解肝脏的功能是否还能维持正常。4、得了脂肪肝是不是就会变成肝硬化、肝癌？脂肪肝患者，大部分人只要通过积极有效的干预措施，不发生脂肪性肝炎并且进展到肝纤维化，就不会发生肝硬化或肝癌。但如果不能有效的控制疾病进展，不纠正不良生活习惯、未对合并的糖尿病、高血压、高血脂进行有效治疗，就会演变为脂肪性肝炎、肝纤维化、肝硬化甚至是肝癌。5、那要怎样定期体检来了解脂肪肝情况？了解自己有没有到肝硬化或肝癌？一般来说，我们建议各位应该养成每年一次体检的习惯。针对脂肪肝我们需要查B超、弹性超声、抽血化验（肝肾功能、血脂、血糖、肿瘤指标），怀疑有问题进一步查CT或者核磁，甚至是要做肝穿来明确诊断及脂肪肝程度；有脂肪肝者，建议3-6个月针对性检查弹性超声、B超、抽血化验，了解脂肪肝发展及治疗效果，并早期发现可能的肝癌。未完待续……本文系黄杨卿医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、什么是脂肪肝？脂肪肝或者说脂肪性肝病，通俗言之肝脏太肥，脂肪太多，导致肝脏生病。专业说法是肝脏内脂肪代谢障碍，导致脂肪在肝细胞内堆积，并由此导致的一系列肝脏损害。按照病因，我们一般将其划分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝。前者与大量长期饮酒有关，后者与肥胖、药物等相关。2、脂肪肝也是一种病吗？感觉最多就是肥胖，能有什么危害？脂肪肝也是一种病，叫做脂肪性肝病。肝脏是脂肪代谢的重要器官，如果脂肪代谢除了问题，会导致肝内脂肪堆积，破坏肝细胞，进而引起肝功能异常，甚至肝功能衰竭。另一方面，如果肝细胞收到损伤，比如酒精、药物、感染、免疫系统等，会导致肝细胞脂肪代谢障碍，出现脂肪堆积，形成脂肪肝。所以脂肪肝即使疾病，也可能是其它疾病的结果，相互之间互为因果，互相影响，甚至形成恶性循环。3、脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪肝性肝硬化是什么关系？这是脂肪肝发展的三个阶段，逐渐加重。很多人只知道脂肪肝，以为最多就是肝脏肥胖。但其实脂肪肝也会像乙肝病毒一样导致肝炎，炎症治疗不好就会进一步发展为肝纤维化，甚至进展为肝硬化。到了肝硬化其结果就和乙肝或者丙肝肝硬化一样，肝功能异常：黄疸、腹水，甚至肝功能衰竭威胁生命；另外肝硬化还会生肝癌。4、脂肪肝也会生肝癌？！这是真的吗？这是真的，发生脂肪肝肝硬化，演变为肝癌的机会在3%左右，这跟病毒性肝炎肝硬化差不多。我们每年都能碰到不少这类患者。更糟糕的是，脂肪肝肝硬化发生的肝癌患者，多半是三高人群（高血脂、高血压、高血糖），身体状况都不好，合并疾病多，进行肝癌的手术等治疗风险更大；有统计资料，这类患者发生肝癌的平均生存时间一般不如病毒性肝炎患者。原因包括：很多人因为身体状况不好，不能接受手术等根治手段；很多患者还有可能死于心血管疾病，所以导致了总体生存时间要差一些。5、脂肪肝除了会生肝癌，还会导致其它癌症吗？台湾做过一项非常有意义的调查研究，统计了近10年岛内上千份病例，发现有脂肪肝的人群，不仅是肝癌，其它肿瘤，尤其是消化系统的肿瘤，比如肠癌、胃癌、胰腺癌，还有乳腺癌、卵巢癌的发病率都明显高于没有脂肪肝的人群；发生这些癌症后，接受根治治疗的机会要小；治疗后总体的生存时间也要短一些。虽然不能说脂肪肝一定是导致这些癌症的原因，但至少存在不良的相关性，同时也为有效的治疗造成了障碍。未完待续……

-----胆囊切除术后还会腹痛是什么原因？-----胆囊切除术后短期内（半年内）有腹痛，多半是手术创伤导致，比如伤口疼痛。这跟每个人的身体对疼痛的敏感性（疼痛的阈值）有关，也跟手术伤口的大小有关，腹腔镜手术疼痛就会轻很多，时间也不长。如果说手术后较长一段时间还出现类似于术前胆囊炎发作一样的疼痛（或是术前不痛，术后才出现疼痛），建议至医院检查，排除是否有胆管结石、胆道损伤或是其他器官的疾病。因为内脏器官的疼痛定位不像皮肤那么精确，往往是几个靠近的器官或是有相同神经回路的器官疼痛在同一个区域。比如阑尾炎典型症状就是转移性右下腹痛，可能刚开始是上腹部疼痛，以为是胃炎，慢慢的才回归到阑尾所在的右下腹痛，因此有人就会因此耽误病情。胆囊也是，这个区域可以是胃的疾病、肝脏疾病、结肠疾病，甚至还有心脏和肺的疾病都会表现为同一个区域的疼痛，所以要去医院检查排除相应器官的问题。如果查下来都没问题，就可能是“胆囊术后综合征”。这种情况找不到明确的器质性病变原因，多发生在胆囊切除术后，不明原因的反复腹痛，到现在没有明确的医学解释，好在这类情况非常少见，而且症状也不严重，吃一段时间简单的止痛药就能好转。-----胆囊切除术后发生反复的黄疸是什么原因？-----胆囊切除术后有时候会碰到一些患者出现黄疸，很多人很慌张，以为是手术原因，也担心是否生其它严重疾病，所以有必要讲解一下。这时要考虑以下两种可能：1、肝脏本身的病变，比如肝炎活动、肝脏肿瘤。因为人不会只生一种疾病，尤其是本身就有病毒性肝炎或是脂肪性肝炎（脂肪肝的严重状态）的患者，手术后就有肝炎活动、长肝癌的可能，因此出现这个情况一定要及时就诊，排除相关疾病，及时治疗；2、胆道损伤或是胆管结石。胆囊切除术最严重的并发症是胆总管的损伤，导致胆管狭窄，胆汁引流不畅而出现梗阻性黄疸，这种情况任何一个有经验的医生都不敢保证不会发生，尤其是那些炎症很重、胆道畸形、急性胆囊炎急诊手术的患者相对容易发生。所以我们不建议患者在胆囊急性炎症期手术，除非是有生命危险，否则都建议炎症消退后一段时间再手术，这样出血和胆总管损伤的机会就会大大减少。另外，有手术指征的患者，建议在没有发生严重的胆囊炎之前尽早手术切除，避免以后因为急性炎症危及生命再急诊手术，要冒更多的风险。还有一部分病人可能是合并肝内胆管的结石，术后出现结石坠落至肝外的胆总管，导致胆管阻塞出现黄疸，这时只要诊断明确，可以采取ERCP取石即可解决问题。而对于胆总管的损伤，就困难得多，可能需要二次手术，甚至手术也很难解决问题。结束了！

------胆囊结石术后多长时间可以洗澡------分两种情况：1、腹腔镜胆囊切除术，我们多半采取皮肤胶水粘合切口，因此不需要拆线，术后最多一周伤口没问题就可以洗澡；2、如果是开腹或腔镜但做的缝合切口，手术后一周才能拆线，拆线后3-4天伤口没问题就可以洗澡。不论哪种情况，这时候洗澡都是淋浴，轻擦伤口部位，不建议泡澡。------胆道结石术后能吃什么？不能吃什么？------胆道结石术后的饮食分几个阶段：1、术后1-2天，刚刚通气，这个时候建议以饮水、喝米汤、薄一点的稀饭为主；2、3天以后可以吃稀饭、面条、瘦肉、少油的鱼汤，适当增加蛋白质，吃蔬菜水果，这时候要求少油脂，补充营养；3、出院以后的饮食只要少油脂、少吃多餐即可。少油脂包括植物油，但瘦肉、蛋白都是可以吃的；4、术后一个月开始，如果没有腹泻等不适，可以开始增加脂肪类的食物，包括动物油、植物油以及鸡蛋，身体会缓慢的适应，最后恢复正常。------胆道结石术后多久能吃肥肉、鸡蛋？------肥肉、鸡蛋这些含脂肪较多的食物建议在手术以后一个月开始。前提是吃少油脂的食物没有腹泻、腹胀等不适，从少量尝试着开始，逐渐增加，根据消化情况、大便情况逐渐增加，少则3月，多则半年就能恢复正常饮食。不过，从健康饮食角度，肥肉还是少吃，鸡蛋适量，这跟切除胆囊无关。------胆囊切除术后一吃就拉是不是手术失败了？------胆囊切除以后发生进食后腹泻，这是正常的情况。因为胆汁最主要的一个功能就是帮助脂肪的吸收。切除胆囊以后，胆囊浓缩和储备胆汁的功能消失，身体短期内还没有学会调节胆汁的分泌，所以会出现吃东西的时候胆汁不够，脂肪类食物（食物里怎样都有脂肪成分的）就会发生消化不够，导致腹泻；要么就是空腹的时候胆汁直接进入肠腔刺激肠道蠕动，有的人空腹的时候也会腹泻或是腹痛。这个情况身体会学习和适应，最多半年就能好转，很多人在一个月左右就能症状消失。未完待续……

今天继续介绍几个胆道结石治疗的误区或者说是经常碰到咨询的疑惑。-----胆囊切除后，再长结石就在胆管里，所以不能切除胆囊：错！-----因为胆囊结石切除胆囊，之后胆管里是否长结石，跟是否切除胆囊没有关系。一般来说，如果手术前只是单纯的胆囊结石，胆囊切除以后，基本不会发生胆管结石的情况；但如果手术前不是单纯的胆囊结石，而是胆囊结石合并胆管结石，尤其是有肝内胆管结石的，那手术后胆管再长结石的可能性是有的，这跟胆管本身有结石有关，跟胆囊无关。-----胆囊结石，尤其是大石头，不痛就不用手术：错！-----胆囊结石是否要切除，我们前面已经讲过，不再重复。症状是决定因素之一，但更重要的还是要看是否有炎症以及会否带来严重的后果。我们碰到最多主动要求切除胆囊的患者都是小结石，反复疼痛的；相反的，大结石的往往都不痛，所以很多人都不能接受手术。就像我前两天日记里写到的那个患者的丈夫，认为到了严重的时候再来。记得读书的时候老师呈跟我们打过一个形象的比方：结石就像狗，小狗叫，大狗咬。小结石就像小狗见人就叫，因为石头能滚动，一旦堵住胆囊开口就会疼痛，跟小狗一样吵得人心烦，恨不得早点去掉；大结石像大狗，不乱叫，所以不太在意，但一不小心就会咬你一口，往往容易癌变或是有严重后果的多是大结石。比如昨天开的一个胆囊结石，2公分，从来不痛，切下来胆囊炎症很重，胆囊里一包脓，打开一股恶臭。这种结石迟早要出事。-----肝内胆管结石是不是可以通过胆总管与空肠做胆肠吻合，让胆管开口大一些，石头容易掉落：错！-----这个治疗大错特错。想法是好的，考虑到胆管结石是因为胆道狭窄的缘故，所以将胆管横断，扩大开口，直接跟小肠做吻合，认为这样结石就能方便落入肠道，不容易积在胆管内导致堵塞。可事实并不是这样，很多人做了胆肠吻合，尤其是年轻人，此后结石会越来越多，反而难以收拾。为什么呢？原因有一下几点：1、胆管狭窄的部位不在胆总管，而是在肝内的胆管分支，胆总管开口再大也不能解决内部的狭窄；2、胆道的感染，胆管的炎症也是导致结石形成的总要原因。我们前面在谈到要慎重做ERCP取石的时候就说过，胆总管末梢的十二指肠乳头是很重要的胆管阀门，可以防止肠液和细菌反流至胆管。做了胆肠吻合，等于就把门户洞开，不感染才怪。所以我们看到很多年纪轻轻做了胆肠吻合的人终生饱受胆道结石之苦，可能因此要反复手术，最后肝脏也会因为胆汁淤积而形成肝硬化。所以，除非是胆总管狭窄或损伤，不然，不建议再做这种手术。------胆囊结石术后就再也不能吃鸡蛋、鸡肉或是油腻的食物：错！------胆囊切除以后，主要是胆汁的浓缩和临时储备功能短期内不足，导致脂肪的消化吸收会减退，因此短期内富含脂肪的食物需要少吃，比如蛋黄、肥肉之类，部分人可能还会出现进食后腹泻的症状。但这个情况会随着时间的推移缓解和完全恢复正常，因为胆汁的分泌是正常的，而人体会自我调节，并且以扩张胆总管来代替部分胆囊的功能。因此很多患者在胆囊切除术后一段时间复查B超会发现胆总管扩张，不熟悉的往往会当做是胆道梗阻处理。这个自我调节代偿的过程大概是3-6个月，有的人时间长一些，但都能恢复正常。所以我们建议患者在术后一个月内尽量少吃富含脂肪的食物，一个月以后可以逐渐添加，根据进食后的感受逐渐恢复到正常饮食。今天介绍到这里，抱歉，最近实在太忙，更新的有点慢，近期会尽快补上，后面还会再介绍一到两次胆道结石的内容，敬请关注。本文系黄杨卿医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。